En la efectividad de una psicoterapia resulta más importante la relación que se establece ente el paciente y el terapeuta que el propio tipo de intervención que el terapeuta utiliza (6). Muchos investigadores, apuntan a que el mindfulness es una parte esencial del desarrollo de toda psicoterapia. Siegel, afirma que «la práctica del mindfulness puede considerarse el entrenamiento básico para la mente del terapeuta» (51). Cuando estamos en mindfulness, somos conscientes de la conciencia, nos damos cuenta que no somos el contenido de la conciencia y estamos abiertos a lo que se manifiesta en la conciencia. No estamos rígidos ni cerrados sino flexibles y abiertos a lo que pase, por lo tanto estamos en presencia(6).Esta presencia es necesaria para que la relación terapéutica sea tal, dirigimos la presencia hacia el paciente y estamos con él o ella abiertos a su experiencia de manera incondicional (6). Sobre la presencia se produce la sintonía, que es cuando dirigimos nuestra atención hacia el otro y llevamos su mundo interior hacia nuestro mundo interior (51). Con la presencia y la sintonía tenemos la resonancia, terapeuta y paciente quedan unidos formando un todo, pero a la vez permanecen diferenciados (6). En este momento el paciente se siente sentido y se logró la relación terapéutica. Podría decirse que mindfulness es una resonancia intrapersonal y la relación terapéutica es una resonancia interpersonal
Mindfulness: aplicaciones clínicas
Aunque los objetivos iniciales en la investigación con mindfulness fueron el dolor, el estrés y calidad de vida, las posibles aplicaciones clínicas se han ido incrementando y diversificando con el paso de los años (19). Enumeraremos las principales aplicaciones clínicas con su correspondiente evidencia clínica:
Cómo puede ayudarte la Terapia Mindfulness
Tratamiento Anti Estrés – Distres
La evidencia sobre mindfulness incluye revisiones sobre estrés y distres, la mayoría no define la diferencia entre estos términos, usándolos indistintamente. Khoury en el 2013, en un metaanalisis sobre Intervenciones basadas en Mindfulness, revisó un total de 209 estudios, concluyendo que las intervenciones basadas en mindfulness son tratamientos efectivos para una variedad de problemas psicológicos, en especial el estrés (20). También Khoury en otro metaanalisis sobre MBSR publicado este año, de un total de 29 estudios, se concluyó que el MBSR es moderadamente efectivo para reducir el estrés (21).
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Trastornos del estado de ánimo
Klainin-Yobas, Cho y Creedy en el2012, realizaron un metaanalisis donde se evaluó la eficacia de las intervenciones basadas en mindfulness en síntomas depresivos en personas con patologías mentales, que incluyó 39 estudios. Se concluyó que las intervenciones basadas en mindfulness eran eficaces para aliviar los síntomas depresivos y sugerían usarlo en conjunto con otros tratamientos (22). Teasdale en el 2000 y el 2004 encontró que existe un mayor riesgo de recaídas en pacientes con tres o más episodios depresivos, debido a que estos tienen rumiaciones depresivas conectados a emociones negativas independientemente de factores externos. Así mismo, tienen procesos de recaída relacionados fundamentalmente con factores internos, al contrario que las personas con dos episodios depresivos, que tienen un patrón de recaída relacionado fundamentalmente con sucesos externos (23,24). Piet y Hougaard en un metaanalisis que evaluó la eficacia del MBCT en la prevención de recaída de pacientes con depresión mayor recurrente, indican que la MBCT es efectiva para prevenir recaídas en pacientes con depresión mayor recurrente, sobre todo con tres a más episodios previos (25). La MBCT resultaría eficaz para prevenir recaídas en pacientes recuperados con tres o más recaídas porque interrumpe el patrón de pensamiento rumiador en momento de riesgo de recaídas (26).
Williams, Alatiq y Crane realizaron un estudio preliminar evaluando los efectos de la MBCT en trastorno bipolar entre los episodios de funcionamiento. Este estudio sugiere un efecto positivo inmediato sobre los síntomas ansiosos y depresivos así como la ideación suicida en estos pacientes (27). Perich en el 2013 en estudio de seguimiento de 12 meses comparó un grupo de pacientes con trastorno bipolar que recibió MBCT y otro grupo que solo recibió fármacos. No se observó una reducción significativa de síntomas depresivos o maniacos, del número total de episodios o gravedad de los síntomas a los 12 meses de seguimiento, sin embargo si hubo disminución de ansiedad en el grupo que recibió MBCT (28).
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En un estudio realizado por Evans en el 2008 se evaluó a once pacientes con trastorno de ansiedad generalizada (TAG) que recibieron entrenamiento en MBCT. Los resultados obtenidos indicaron significativa reducción de síntomas ansiosos y depresivos respecto a la línea basal, por lo que los investigadores concluyeron que el MBCT es un efectivo tratamiento para el TAG (29). En otro estudio, Hoge en el 2013 comparó 39 pacientes con TAG que recibieron por ocho semanas entrenamiento en MBSR y un grupo control. Los resultados informaron significativa reducción de la ansiedad en el grupo con MBSR, por lo que los autores concluyeron en que la MBSR puede ser beneficiosa para reducir síntomas ansiosos en TAG, así como disminuir la reactividad al estrés (30).
En relación al Trastorno por estrés postraumático (TEPT), una revisión hecha por Kim en el 2013, sobre la práctica mente y cuerpo (que incluyen prácticas de meditación), indican que estas prácticas mejoran la constelación de síntomas del TEPT tales como pensamientos intrusivos, evitación e hiperactivacion (31). Polusny en el 2009 evaluó a dos grupos de veteranos de guerra, un grupo asignado a recibir MBSR y el otro grupo recibió terapia grupal centrada en el presente. En ambos grupos hubo mejoría clínica de los síntomas de TEPT, pero en el grupo de MBSR la mejoría fue más significativa (32).
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En una revisión sistemática realizada en el 2013, para evaluar la eficacia de las intervenciones basadas en mindfulness, Lakha y Schofield hallaron que estas intervenciones disminuían el dolor, la ansiedad, depresión y la severidad de los síntomas asociados con al somatización y mejoraba la calidad de vida de los pacientes. Los autores concluyeron que las intervenciones basadas en mindfulness podrían ser útiles para tratar algunos aspectos del trastorno de somatización (33). Fjorback en el 2013 en un estudio randomizado con un año de seguimiento evaluó un total de 119 pacientes con somatización y síndromes funcionales somáticos como fibromialgia, colon irritable y síndrome de fatiga crónica. Se les coloco de manera aleatoria en dos grupos, uno recibió MBSR y MBCT, mientras que el otro recibió atención médica y terapia cognitivo conductual breve. La mejoría se obtuvo al final del tratamiento para el grupo de MBSR y MBCT y se mantuvo durante el año de seguimiento, en cambio el otro grupo no obtuvo ningún cambio al final del seguimiento (34).
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Chiesa y Serretti en el 2014 realizaron una revisión sistemática, que incluyo 24 estudios , indicando que la evidencia actual sugiere que las intervenciones basadas en mindfulness pueden reducir la compulsión por el consumo de sustancias como alcohol, cocaína, marihuana, anfetaminas, tabaco y opiáceos, en un grado significativamente mayor que los controles de lista de espera y los grupos de apoyo (35).
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Trastornos de conducta alimentaria
Kristeller creó en 1999 un programa denominado Entrenamiento de la Conciencia de la Alimentación basada en Mindfulness (MB-EAT), programa creado para tratar el trastorno por atracones y situaciones similares. El MB-EAT busca que el paciente cultive, a través de sesiones individuales y grupales, el mindfulness, la conciencia de comer, el balance emocional y la autoaceptacion. La evidencia actual refiere que este programa disminuye el número de atracones, mejora el sentido de autocontrol y disminuye los síntomas depresivos (36,37).
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El uso de mindfulness en trastornos de personalidad se ha dado casi a exclusividad en el contexto del tratamiento del Trastorno Límite de Personalidad a través de la TCD. La TCD cuenta con mayor apoyo empírico frente a otras terapias para el tratamiento del Trastorno Límite de Personalidad, reduciendo el número de intentos suicidas e ideas suicidas, el número de internamientos y visitas a servicios de emergencias y el abandono de la terapia. También se vio que era útil en poblaciones con gran comorbilidad y abuso de sustancias (38,39).
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Dos estudios controlados compararon MBSR y MBSR asociado masajes versus un control de lista de espera y encontraron que estas intervenciones fueron más eficaces para reducir el dolor y el malestar psicológico que el tratamiento usual. Además, ambas intervenciones proveyeron un incremento significativo de la aceptación del dolor y de la función física (40). Reiner, Tibi y Lipsitzen el 2013 realizaron una revisión de 16 estudios sobre intervenciones basadas en mindfulness para el dolor, hallando que estas intervenciones disminuían la intensidad del dolor en pacientes con dolor crónico (41). Sin embargo la evidencia sobre el rol del mindfulness en el dolor aun no es concluyente, ya que existen otras revisiones y metaanalisis que informan que no hay datos suficientes para afirmar que el mindfulness alivia el dolor (42,43).
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Ledesma y Kumano en el 2009, evaluaron los efectos del MBSR en el estado de salud física y mental de varios pacientes con cáncer. Los resultados sugirieron que MBSR puede mejorar el ajuste psicosocial de los pacientes con cáncer (44). En el 2012, Cramer realizó un metaanalisis cuyo objetivo fue evaluar la eficacia de la MBSR en pacientes con cáncer de mama. En comparación con los cuidados habituales, MBSR fue superior en la disminución de la depresión y la ansiedad, pero aun los resultados no son generalizables (45). Por lo tanto el mindfulness podría ser una importante intervención para mejorar la calidad de vida de los pacientes con cáncer.
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Un revisión sistemática hecha por Lawrence en el2013,que tuvo por objetivo evaluar los beneficios de las intervenciones basadas en mindfulness en el ataque isquémico transitorio y el accidente cerebrovascular, encontró una tendencia positiva a favor de los beneficios de las intervenciones basadas en mindfulness en una serie de factores psicológicos, fisiológicos y psicosociales, como ansiedad, depresión, presión arterial, percepción de la salud y calidad devida (46). Otra revisión sistémica hecha por Lazaridou, Philbrooky Tzika en el 2013 evaluó la eficacia la práctica de yoga y mindfulness para rehabilitación del accidente cerebrovascular. Los estudios informaron resultados positivos, incluyendo mejoras en la cognición, el estado de ánimo, el equilibrio y la reducción de estrés. Por lo tanto el yoga y el mindfulness podrían ser valiosas opciones de intervención autoadministradas para la rehabilitación del accidente cerebrovascular (47).
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Se han encontrado resultado clínicos positivos del mindfulness también en: hipertensión arterial (disminución de los niveles de presión) (48), esclerosis múltiple (mejora en la calidad de vida y salud mental) (49), fibromialgia (disminución del dolor) (50) y artritis reumatoide (reducción del malestar y depresión) (40).
La investigación sobre los efectos del mindfulness en los terapeutas está emergiendo gradualmente. Factores necesarios para establecer una buena terapia como la empatía (52,53), compasión (54), habilidades de consejería (55,56), control de estrés y ansiedad (57), entre otros (58), han sido evaluados en su relación con el mindfulness, en la (tabla 3) se resumen estos factores y el efecto del mindfulness sobre ellos.
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1. Mindfulness es una práctica que no es novedosa, proviene de la tradición budista y no es sinónimo de meditación sino una forma de ella.
2. Existen muchas definiciones de mindfulness, sin embargo se puede concluir en que mindfulness es la atención plena de la realidad, en el momento presente, sin juzgar y con aceptación.
3. Existen en la actualidad varios enfoques psicoterapéuticos que usan el mindfulness como herramienta de trabajo dentro de sus programas y otros que se basan en el mindfulness. Estos enfoques han demostrado utilidad en el manejo del estrés, recaídas depresivas y reparación de rupturas de alianza terapéutica.
4. La evidencia clínica muestra una serie de aplicaciones clínicas para el mindfulness, tanto para problemas de salud mental y física, además de ser útil en la relación terapéutica y el fortalecimiento de habilidades necesarias para todo terapeuta. Sin embargo a pesar de existir abundantes estudios sobre las aplicaciones del mindfulness, aun no son concluyentes sus hallazgos. Estos se puede deber a la heterogeneidad del concepto del mindfulness, a la falta de operacionalizacion de los conceptos relacionados al mismo, a las poblaciones pequeñas encontrada en los estudios y los diferentes programas que usan mindfulness y a que la mayoría de los estudios usan autoreportes para evaluar los resultados de las intervenciones.
5. Es necesario ampliar la investigación del mindfulness en aspectos importantes que permitan entender mejor la forma como actúa, estudios sobre mecanismo de acción, aspectos neurobiológicos y fortalecer la evidencia clínica son puntos a tener en cuenta en futuras investigaciones sobre mindfulness.
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